Para quem pensa cometer um suicídio sem dor, alertamos que o suicida não o fará sem dor, muita dor.

sexta-feira, 3 de junho de 2011

Ideação suicida e suicídio em Atenção Básica: Introdução


Nos pacientes com depressão maior, o risco de suicídio é aumentado 20 vezes em comparação com a população em geral. [1] A história de depressão maior está presente em cerca de 60% ​​daqueles que concluem suicídios. 8% estimado dos portadores de depressão maior farão tentativa de suicídio em algum momento durante sua vida.
Essa taxa é maior nos pacientes com transtornos de ansiedade comórbido (por exemplo, 25% de comorbidade com transtorno de pânico e 38% naqueles com transtorno de estresse pós-traumático, síndrome de comorbidade). [2], cerca de 31.000 pessoas nos Estados Unidos e um milhão em todo o mundo morrem por suicídio todos os ano, e 650.000 pessoas nos Estados Unidos são tratados de forma emergencial na sequência de uma tentativa de suicídio. [3 

Devemos perguntar sobre Ideação suicida?

Os médicos podem hesitar em perguntar sobre pensamentos suicidas, preocupados que a investigação pode levar a tentativas de suicídio. No entanto, isso não foi demonstrado. Em contraste, pacientes com tais pensamentos muitas vezes procuram a oportunidade de discuti-los, mas não pode verbalizar suas preocupações sem ser solicitado. O início de uma visita do escritório pode ser o único indício de suicídio.Embora os doentes podem estar relutantes em divulgar a sua intenção de cometer suicídio, se perguntados, os pacientes com ideação suicida normalmente vão dizer a seus médicos sobre tais pensamentos. [4]
Reconhecendo o paciente suicida pode ser um desafio em serviços de cuidados primários. Não há estudos que têm demonstrado que o rastreio de suicídio em unidades de atenção primária reduz suicídios ou tentativas. [5] seleção de depressão e instrumentos de avaliação de gravidade, tais como saúde do paciente Questionnaire (QSP) -9 e inventário rápido de sintomatologia depressiva (QIDS) incluir perguntas sobre ideação suicida ("Pensei que você estaria melhor morto ou se machucar de alguma forma?") que podem desencadear inquérito por parte do médico. No entanto, porque não temos instrumentos que predizer quais os pacientes com pensamentos suicidas será tentativa de suicídio, uma vez que eles são reconhecidos, inquérito e julgamento médico deve determinar a intervenção.

Fatores de Risco: Que olhe para fora

Uma compreensão dos fatores de risco para o suicídio pode facilitar o reconhecimento dos pacientes de alto risco, e ajudar na sua avaliação.características do paciente que aumentam o risco de suicídio incluem:
Tentativas anteriores: Metade dos casos de suicídio tentado suicídio anteriormente e um total de 100 sobreviventes de tentativa de suicídio morrem por suicídio no próximo ano, um risco 100 vezes maior do que na população em geral. [6]
Psiquiátrica: com várias condições psiquiátricas parecem estar em maior risco do que aqueles com depressão simples ou uma ansiedade. transtorno pacientes [7] transtornos psiquiátricos mais freqüentemente associada com o suicídio incluem depressão, transtorno bipolar, alcoolismo ou abuso de outras substâncias, esquizofrenia, transtornos de personalidade, transtornos de ansiedade (incluindo transtorno de pânico), distúrbios de estresse pós-traumático, e delírio. [8,9] Os transtornos de ansiedade duplo risco de tentativa de suicídio (odds ratio = 2,2) [10] , mas uma combinação de depressão e ansiedade aumenta o risco (odds ratio = 17). [9] Em pacientes com depressão, transtorno de personalidade comórbido também se correlaciona fortemente com tentativas de suicídio. Além disso, 20% a 25% dos casos de suicídio estão intoxicados no momento. [3]
Idade, sexo e raça: jovens adultos tentativa de suicídio mais freqüentemente do que mais velhos, os adultos o risco de suicídio aumenta completado com a idade. Embora [11] Os homens são três vezes mais probabilidade de completar o suicídio, embora as mulheres tentam o suicídio quatro vezes mais do que homens . [12] Essas diferenças são o resultado da letalidade do método escolhido (por exemplo, armas de fogo) mais uma diferença entre a idade ou sexo nas taxas de conclusão de um método particular. [13] Os brancos completar cerca de 90% dos suicídios em os Estados Unidos, 72% são de homens brancos.
estatuto do trabalho: desempregados e indivíduos não qualificados têm um risco aumentado em comparação com os empregados e qualificados; fracasso profissional pode levar a maior risco. Os médicos, principalmente os médicos do sexo feminino, pode estar em risco aumentado; 25 meta-estudo resultou de uma análise do suicídio para o índice de taxa de médicos do sexo feminino e 2,3 para os homens de médicos 1,4 comparado com o geral. População de um [14]
Impulsividade: Impulsividade aumenta a probabilidade de agir sobre pensamentos suicidas, e uma combinação de desesperança, impulsividade e abuso de desinibição relacionada substância pode ser particularmente letal. [3] Essa combinação ocorre com mais freqüência em adultos jovens.
Saúde: doenças, incluindo infecções crônicas, dores crônicas, doenças e cirurgias recentes aumentos. risco de suicídio de Medicina [3], a infecção pelo HIV por si só não aumenta o risco. [15]
fatores Família: Ter um parente de primeiro grau que cometeu suicídio aumenta risco seis vezes. A hereditariedade do suicídio está em% a 50% faixa de 30, embora seja incerto se a composição genética contribui para o distúrbio psiquiátrico subjacente ou o suicídio em si. [3] Indivíduos que nunca foram casados ​​estão em maior risco de suicídio, seguido em ordem decrescente por aqueles que são viúvos, separados ou divorciados, casados ​​sem filhos e casados ​​e com filhos. Risco aumenta em pacientes que vivem sozinhos, que perderam um ente querido, ou que tenham sofrido um relacionamento fracassado no prazo de um ano. [16] O aniversário de uma perda significativa é também um momento de maior risco. Ter um cônjuge que cometeu suicídio aumenta o risco de suicídio no sobrevivente. [17]
Abuso e outras experiências adversas na infância aumentam o risco de suicídio em adultos, pelo menos parcialmente, mediadas pela presença de alcoolismo, depressão e uso de drogas ilícitas, que também está fortemente associada com eventos adversos na infância. [3]
Acesso aos meios: de todos os suicídios nos Estados Unidos, 57% - e 62% em homens - são causados ​​por uma arma de fogo, com elevadas taxas 4 - a 10 vezes em adolescentes que vivem em uma casa com uma arma. [ 18] Os principais métodos de segundo de suicídio nos Estados Unidos estão pendurados para os homens e as intoxicações por mulheres.
Desesperança: Desesperança é um conceito que pode contribuir para o suicídio, independente da depressão. Uma análise multivariada encontraram desesperança a ser 1,3 vezes mais importante do que a depressão na explicação de ideação suicida. [19] Pode mediar as relações interpessoais entre as perdas, solidão, baixa auto-estima e suicídio.Aqueles nos quais desespero quando a depressão persiste redimiu continuar a ser de alto risco para o suicídio. [3]
fatores de proteção: relação familiar e de apoio social são protetores. discórdia familiar aumenta o risco de suicídio.[3] Paternidade, especialmente para as mães, e gestação diminui o risco de suicídio. [20] A participação em atividades religiosas e religiosidade estão associadas a um menor risco para o suicídio.
Conhecimento dos riscos acima e fatores de proteção podem ser usados ​​na avaliação de pacientes para os quais o risco de suicídio é uma preocupação.

Eu detectaram fatores de risco: E agora?

Uma vez que o potencial para o suicídio é reconhecido em um paciente (por exemplo, resposta positiva à pergunta sobre o suicídio PHQ-9), o próximo passo na sua gestão é avaliar a presença, freqüência e duração de pensamentos suicidas, sua intensidade e conteúdo, qualquer alteração nos pensamentos crônica, e se e como o paciente foi controlar esses pensamentos. Inquérito pode começar por perguntar se o paciente sente que ele ou ela estaria melhor morto, se ele ou ela perdeu o interesse em viver, ou se o paciente tem o pensamento de acabar com sua vida. Indagando sobre as expectativas da morte pode ser útil. Isso pode revelar motivações, tais como o reagrupamento com um ente querido, punindo os outros, ou escapando de uma situação dolorosa.
Sondagem plano de suicídio do paciente pode ser útil na avaliação da gravidade da intenção. Questões de interesse incluem:
  • Tem um plano foi formulado ou implementado, incluindo um método específico, lugar e tempo?
  • Tomaram-se medidas (por exemplo, a recolha de pílulas, alterando vontades, notas de suicídio)?
  • O paciente praticou o ato suicida ou foi uma tentativa de reais já foram feitas?
  • Qual é o resultado antecipado do plano?
  • Os meios de cometer suicídio disponíveis?
  • O paciente sabe como usar esses meios?
  • Qual é a letalidade do plano?
  • Qual é a concepção do paciente de letalidade contra a letalidade objetivo?
  • Qual é a probabilidade de salvamento?
  • Qual é a força da intenção de realizar pensamentos e planos, incluindo a habilidade de controlar a impulsividade?
A investigação adicional devem procurar identificar os eventos precipitantes, como a morte de um ente querido; dissolução de um casamento, trabalho, escola ou fracasso social, crise de identidade sexual, ou trauma. Determinando o sentido de desesperança do paciente ("o que o futuro parece") e qualquer história de abuso de álcool e substâncias, incluindo binging, impulsividade e família e apoio social ou estressores, pode ser útil na escolha de um plano de manejo adequado. Outros fatores importantes incluem-se o paciente está empenhada em cumprir com o tratamento e, estressores recentes que poderiam ameaçar a capacidade do paciente para lidar com as dificuldades e capacidade para participar no planejamento do tratamento, e qualquer tentativa de suicídio anterior.

Como gerenciar Fatores de Risco

Usando as informações acima, o risco de suicídio devem ser estimados e gerenciados em conformidade:
Iminente (por exemplo, o suicídio pode ser tentada dentro das próximas 48 horas) : Os pacientes têm um plano ativo, ou intenção de prejudicar a si mesmas e têm uma letal meios prontamente acessíveis.Também correm grandes riscos são aqueles que são psicóticos (especialmente se ouvem vozes dizendo-lhes para cometer suicídio), aqueles que são cognitivamente deficientes, ou aqueles que não têm juízo. Esses pacientes geralmente requerem hospitalização imediata por meio de ambulância. Nesses indivíduos, e especialmente naqueles que não suporta imediato, a eletroconvulsoterapia pode salvar vidas. [3]
  • Alta, mas não iminente (por exemplo, aqueles com o desejo de cometer suicídio, mas que não têm um plano específico): Este grupo precisa de um tratamento agressivo, mas não necessariamente de internação. As intervenções podem incluir tratamento psiquiátrico, controle do uso da substância; família mobilização e apoio social, reduzindo o acesso a armas, medicamentos ou outros meios potencialmente letais, e garantindo um contato freqüente com os profissionais e suportes. Os fatores contribuintes devem ser abordados, incluindo os eventos de precipitação, as dificuldades da vida em andamento, e transtornos mentais comórbidos.
Embora a contratação de segurança não tem sido avaliado adequadamente, há pouca evidência de que ela é eficaz.Consequentemente, esses "contratos" podem dar uma falsa sensação de segurança. [3] A manutenção de uma forte aliança terapêutica e uma comunicação direta e fornecendo freqüente reavaliação são recomendados. cuidados primários de aconselhamento de apoio, encaminhamento para a psicoterapia, e participação da comunidade, religiosos, e apóia a família pode ser útil. De notar que a terapia cognitivo-comportamental pode ser particularmente útil naqueles em que a desesperança é uma preocupação.
Apesar do aviso suicídio está presente no rótulo da maioria dos antidepressivos, isso deve ser visto como um lembrete para educar e freqüentemente reavaliar pacientes nos quais a depressão e suicídio estão presentes. Não deve ser tomado como um aviso para não usar antidepressivos em pacientes. Os Estados Unidos experimentaram um aumento de 91% na prescrição de antidepressivos, acompanhado por uma queda de 33% em suicídios durante os 5 anos (1998-2003) antes da adição dos avisos. A Holanda teve experiência semelhante. [21] Avisos sobre uma possível associação entre o uso de antidepressivos e pensamento e comportamento suicida foram emitidas pela Food and Drug Administration EUA e por vários reguladores europeus em 2003. Isto resultou em uma redução de 22% em receitas de serotonina inibidor da recaptação de jovens, tanto nos Estados Unidos e Holanda e 14% de aumento resultante em suicídio nos Estados Unidos (2003-2004) e um aumento de 49% nos Países Baixos ( 2003-2005). [21]Portanto, os antidepressivos não devem ser evitados por causa da preocupação que eles possam aumentar raramente pensamentos suicidas.
O médico da atenção primária deve manter contacto regular com os pacientes identificados como de risco para o suicídio. O risco de suicídio varia e deve ser reavaliada freqüentemente. Como parte do monitoramento anterior pacientes suicidas, o clínico deve determinar se ocorreram mudanças, como um ressurgimento de eventos precipitantes, as circunstâncias adversas da vida, ou agravamento dos transtornos mentais. A participação assídua em intervenções e tratamento devem ser monitorados.
A importância da atenção primária em reduzir o suicídio é claro. Dos pacientes que cometem suicídio, 75% tiveram contato com o seu médico da atenção primária durante o ano antes de sua morte, em comparação com um terço que tiveram contato com serviços de saúde mental. No mês antes da morte, o dobro daqueles que se suicidam tiveram contato com prestadores de cuidados primários como os serviços de saúde mental (45% vs 20%).